大病保險推行以來，商業保險機構紛紛參與競標，積累了一定的操作經驗，為持續擴大保障范圍、提升服務質量打下了良好基礎。商業保險公司普遍看好大病保險發展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進一步完善制度設計，著力消除大病保險領域的“隱形門檻”。但是，三大困惑對有意參與大病保險的商業保險公司來說仍然待解。
發揮作用像“鯰魚”還是“咸魚”？
據中國保險監督管理委員會統計，今年上半年，9家保險公司在20個省84個統籌地區承辦大病保險，覆蓋2.1億人，保費收入44億元，其中中國人壽、人保財險和人保健康3家公司占90%的業務量。
六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業保險機構盈利率。但一些地方沒有按要求建立或完善對超額結余及政策性虧損相應的動態調整機制，保險公司“賠本賺吆喝”難以長久。
商業保險公司反映，有些地方在大病保險招投標時過于注重報價而忽視綜合服務、理賠能力，出現壓低報價、盲目降低起付線、提高甚至不設封頂線的現象。商業保險公司認為，招投標不切實際、政企對接不通暢等障礙難以推動大病保險的良性發展。
中國人民財產保險股份有限公司廣東省分公司國際保險部陳小躍認為，大病保險的價格是在對商業保險機構的招標中形成的，若價格過低，保險公司就容易出現虧損，降低經營的可持續性。若價格過高，企業利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進服務和管理的動力。
“大病治療費用高、盈利率制定偏低，而且沒有建立公平的風險調節機制，這‘一高一低’就嚴重擠壓了保險公司的生存空間，非但發揮不了‘鯰魚效應’，還有可能變成當做擺設的‘咸魚’�！标柟馊藟郾ｋU股份有限公司助理總裁龔剛坦言。
角色定位是“幫手”還是“接手”？
盡管相關文件要求商業保險公司加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，但現實情況是，受困于現行管理體制，公益性的基本醫療保險與商業化的大病保險模式之間的銜接遇到諸多難題。
商業保險公司反映較為突出的是，公司、政府、醫院三方在責、權、利上明顯不對等，由此產生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫療費用“包袱”的“接手”。
龔剛說，在大病保險運營過程中，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數據不共享、風險調節機制不健全等苛刻條件。
《經濟參考報》記者了解到，一些地方大病保險方案聲稱沒有既往數據，或是不愿意提供、不能準確提供。部分地區對大病保險市場準入設置很高門檻，有些地方對大病保險籌資標準、保險公司經營成本和盈余的設定偏低甚至苛刻，難以覆蓋保險公司經營成本。
中國人壽青海省分公司健康保險部總經理史紹文介紹，目前保險公司與政府醫保管理部門之間銜接難最突出的是基礎數據連接問題，由于受到部門利益影響，在推行“一站式”即時結報服務過程中，醫院和醫保部門總是找種種理由不允許商業保險公司與自己的系統聯網。
由于銜接渠道不通暢，醫療事件監控存在缺位也是大病保險推進緩慢的硬傷之一。陳小躍說，長久以來，醫療服務與保險服務是一個相對獨立的過程，保險公司游離于就醫事件的整個核心過程之外，這就產生了費用監控的“盲區”，經營風險不言而喻。
醫改“敲門磚”還是“絆腳石”？
保險業界認為，按照“保本微利”原則，各個保險公司對于初期出現虧損有準備，但也希望有一個保底機制。同時，政府更應消除對待商業保險公司的種種壁壘，共同打造推進醫改的“敲門磚”，而非“絆腳石”。
專家認為，從保險行業自身看，還存在人才準備不足，基礎數據缺失，部分公司抓保費為主、存在惡性競爭等問題。一些保險公司不能滿足社保部門關于簡化報銷手續、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補充保費的征收、醫療服務及監管、補充保險醫療賠款發放的“一站式”服務，這都影響大病保險的推進。
在大病保險招標中，有的地方政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，以往商業保險招標過程中常見的“價優者得”的潛規則復制在大病保險招投標中，導致在市場化中出現壓價抬價投標的惡性競爭。
“一些效益不好、經營管理不科學的商業保險機構采取價格戰，造成‘劣幣逐驅良幣’，會導致保險公司入不敷出，出現拒賠行為�！敝袊ｋU學會負責人姚慶海認為，這種情況下，商業保險公司難以起到醫改“敲門磚”的作用。